Unit Kerja Sama

Formulir Pengajuan Kerja Sama

Calon Mitra Poltekkes Kemenkes Banten

Lengkapi informasi berikut untuk mengajukan usulan kerja sama. Data akan digunakan untuk proses telaah dan koordinasi oleh Unit Kerja Sama.

Pengajuan Mitra

Formulir Pengajuan Kerja Sama

Formulir ini digunakan oleh calon mitra untuk mengajukan kerja sama dengan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banten. Informasi yang disampaikan akan digunakan sebagai bahan telaah, koordinasi, dan penyusunan dokumen kerja sama.

Jenis Pengajuan

Pilih jenis pengajuan *

Pilih Internal atau Eksternal sebelum memulai.

Sebelum memulai, siapkan:

  • Identitas resmi instansi atau lembaga
  • Informasi pimpinan dan narahubung
  • Gambaran usulan kerja sama
  • Surat resmi pengajuan (PDF/DOC/DOCX, maks. 10 MB)
Estimasi pengisian ± 10–15 menit

Langkah dari 7

Langkah 1

Identitas

Identitas Calon Mitra

Isi identitas resmi institusi atau lembaga calon mitra.

Langkah 2

Narahubung

Penanggung Jawab dan Narahubung

Cantumkan pejabat berwenang dan kontak yang dapat dihubungi.

Langkah 3

Usulan

Informasi Usulan Kerja Sama

Jelaskan jenis, judul, tujuan, dan unit tujuan kerja sama.

Langkah 4

Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Kerja Sama

Pilih ruang lingkup, bentuk dokumen, serta uraian kegiatan.

Langkah 5

Pelaksanaan

Rencana Pelaksanaan dan Pembiayaan

Susun jadwal, lokasi, dan informasi pembiayaan.

Langkah 6

Dokumen

Dokumen Pendukung

Unggah surat resmi dan dokumen pendukung lainnya.

Langkah 7

Pernyataan

Pernyataan Calon Mitra

Baca dan setujui pernyataan sebelum mengirim pengajuan.

Jenis instansi atau lembaga *
Status calon mitra *

Pimpinan

Narahubung

Format Indonesia atau internasional, misalnya +62 812-3456-7890.

Jenis pengajuan kerja sama *
Unit atau program studi tujuan *
Ruang lingkup yang diusulkan *
Bentuk dokumen kerja sama yang diusulkan *
Usulan jangka waktu dokumen *
Apakah kerja sama memerlukan pembiayaan? *
Rencana sumber pembiayaan *

Unduh template resmi, isi, lalu unggah kembali (PDF/DOC/DOCX, maks. 10 MB).

Pernyataan dan persetujuan *
Konfirmasi

Konfirmasi Pengajuan

Periksa ringkasan berikut. Anda masih dapat kembali untuk mengubah data.

Identitas Mitra

Jenis
Instansi
Email
Jenis
Status

Narahubung

Nama
Email

Usulan

Jenis pengajuan
Judul

Dokumen & Pernyataan

Surat resmi
Tanggal pengajuan
Pastikan seluruh data telah benar sebelum dikirim. Setelah dikirim, perubahan hanya dapat dilakukan melalui proses perbaikan oleh Unit Kerja Sama.